ใบสมัครเข้าเรียนเลื่อนชั้น ม.4 ปีการศึกษา 2564 โรงเรียนปากคาดพิทยาคม

ใบสมัครลำดับที่ 130        แผนการเรียน แผนการเรียนวิทยาศาสตร์-คณิตศาสตร์        สมัครเมื่อวันที่ 13-03-21

ข้อมูลผู้สมัคร

เลขบัตรประจำตัวประชาชน

1430301394959

รหัสนักเรียน

11869

ชั้นมัธยมศึกษาปีที่

3/4

ชื่อ สกุล

นางสาววริศรา ดีพิษ

Name Lastname

Miss Warissara Deepis

วัน เดือน ปีเกิด

25/07/2548

จังหวัดที่เกิด

บึงกาฬ

อีเมล

live653119@gmail.com

หมู่โลหิต

B

เชื้อชาติ

ไทย

สัญชาติ

ไทย

ศาสนา

พุทธ

ภาษาที่ใช้เป็นหลัก

ภาษาไทย

ภาษาอื่น

-

น้ำหนัก

43  กก.

ส่วนสูง

150  ซม.

สถานภาพของบิดามารดา

สมรส อยู่ด้วยกัน

เบอร์โทรศัพท์

0652710473


ข้อมูลที่อยู่

ที่อยู่ตามทะเบียนบ้าน เลขที่บ้าน

43100002491

ที่อยู่

69หมู่9บ้านห้วยไม้ซอด  ปากคาด  ปากคาด  บึงกาฬ  38190

ที่อยู่ปัจจุบัน เลขที่บ้าน

43100002491

ที่อยู่

69หมู่9บ้านห้วยไม้ซอด  ปากคาด  ปากคาด  บึงกาฬ  38190

ปัจจุบันอาศัยอยู่กับ  บิดา มารดา

เบอร์โทรศัพท์ผู้ที่นักเรียนอาศัยอยู่ด้วย   0931028589


ข้อมูลเพิ่มเติม

สถานที่อยู่อาศัย  ที่พักนักเรียน
ความด้อยโอกาส 
ความพิการ  
วิธีการมาโรงเรียน  พาหนะเสียค่าโดยสาร
เวลาที่ใช้  10 นาที
ระยะทาง  ลาดยาง 2 กม.   ลูกรัง 1 กม.
พี่ชาย  0 คน
พี่สาว  1 คน
น้องชาย  0 คน
น้องสาว  0 คน
เป็นบุตรลำดับที่  2

ข้อมูลผู้ปกครอง

ข้อมูลบิดา

เลขบัตรประจำตัวประชาชน

3431000216200

ชนิดบัตร

บัตรประจำตัวประชาชน

ชื่อ สกุล

นายไพบูลย์ ดีพิษ

หมู่โลหิต

B

อาชีพ

เกษตรกร

รายได้

10,000บาท

เบอร์โทรศัพท์

0931028589


ข้อมูลมารดา

เลขบัตรประจำตัวประชาชน

3431000065970

ชนิดบัตร

บัตรประจำตัวประชาชน

ชื่อ สกุล

นางคำหล้า ดีพิษ

หมู่โลหิต

B

อาชีพ

เกษตรกร

รายได้

10,000

เบอร์โทรศัพท์

0931028589


ข้อมูลผู้ปกครอง

เลขบัตรประจำตัวประชาชน

3431000065970

ชนิดบัตร

บัตรประจำตัวประชาชน

ชื่อ สกุล

นางคำหล้า ดีพิษ

หมู่โลหิต

B

อาชีพ

เกษตรกร

รายได้

10,000

เบอร์โทรศัพท์

0931028589


โปรดพิมพ์เก็บไว้เพื่อเป็นหลักฐาน



ลงชื่อ (..........................................................................) ผู้สมัคร


                    นางสาววริศรา ดีพิษ

                    วันที่สมัคร 13-03-21

ลงชื่อ (..........................................................................) ผู้รับสมัคร

               .............................................................................

                วันที่รับสมัคร .............../.............../.............