ใบสมัครเข้าเรียนเลื่อนชั้น ม.4 ปีการศึกษา 2564 โรงเรียนปากคาดพิทยาคม

ใบสมัครลำดับที่ 13        แผนการเรียน แผนการเรียนวิทยาศาสตร์-คณิตศาสตร์        สมัครเมื่อวันที่ 15-03-21

ข้อมูลผู้สมัคร

เลขบัตรประจำตัวประชาชน

1430301398474

รหัสนักเรียน

11746

ชั้นมัธยมศึกษาปีที่

3/1

ชื่อ สกุล

นางสาวจงภักดี ชุ่มเกต

Name Lastname

Miss Jongphakdee Chumket

วัน เดือน ปีเกิด

07/03/2564

จังหวัดที่เกิด

บึงกาฬ

อีเมล

หมู่โลหิต

B

เชื้อชาติ

ไทย

สัญชาติ

ไทย

ศาสนา

คริส

ภาษาที่ใช้เป็นหลัก

ไทย

ภาษาอื่น

น้ำหนัก

50  กก.

ส่วนสูง

167  ซม.

สถานภาพของบิดามารดา

แยกกันอยู่

เบอร์โทรศัพท์

0621846583


ข้อมูลที่อยู่

ที่อยู่ตามทะเบียนบ้าน เลขที่บ้าน

20040304299

ที่อยู่

18/251หมู่ที่5 ชื่อหมู่บ้านฉัตรแก้ว9  หนองปรือ  บางละมุง  ชลบุรี  20000

ที่อยู่ปัจจุบัน เลขที่บ้าน

20040304299

ที่อยู่

18/251หมู่ที่5 ชื่อหมู่บ้านฉัตรแก้ว9  หนองปรือ  บางละมุง  ชลบุรี  20000

ปัจจุบันอาศัยอยู่กับ  มารดา

เบอร์โทรศัพท์ผู้ที่นักเรียนอาศัยอยู่ด้วย   0954675543


ข้อมูลเพิ่มเติม

สถานที่อยู่อาศัย  บ้านเช่า
ความด้อยโอกาส 
ความพิการ  
วิธีการมาโรงเรียน  พาหนะเสียค่าโดยสาร
เวลาที่ใช้  10 นาที
ระยะทาง  ลาดยาง 4 กม.   ลูกรัง 4 กม.
พี่ชาย  2 คน
พี่สาว  0 คน
น้องชาย  0 คน
น้องสาว  0 คน
เป็นบุตรลำดับที่  3

ข้อมูลผู้ปกครอง

ข้อมูลบิดา

เลขบัตรประจำตัวประชาชน

3190900098841

ชนิดบัตร

บัตรประจำตัวประชาชน

ชื่อ สกุล

นายประวิท ชุ่มเกตุ

หมู่โลหิต

O

อาชีพ

ออกแบบ

รายได้

40,000

เบอร์โทรศัพท์

0924256824


ข้อมูลมารดา

เลขบัตรประจำตัวประชาชน

3431000081703

ชนิดบัตร

บัตรประจำตัวประชาชน

ชื่อ สกุล

นาง ออนวลัน ศรีวรษา

หมู่โลหิต

AB

อาชีพ

ค้าขาย

รายได้

2,000

เบอร์โทรศัพท์

0954675543


ข้อมูลผู้ปกครอง

เลขบัตรประจำตัวประชาชน

3431000081703

ชนิดบัตร

บัตรประจำตัวประชาชน

ชื่อ สกุล

นาง ออนวลัน ศรีวรษา

หมู่โลหิต

AB

อาชีพ

ค้าขาย

รายได้

2,000

เบอร์โทรศัพท์

0954675543


โปรดพิมพ์เก็บไว้เพื่อเป็นหลักฐาน



ลงชื่อ (..........................................................................) ผู้สมัคร


                    นางสาวจงภักดี ชุ่มเกต

                    วันที่สมัคร 15-03-21

ลงชื่อ (..........................................................................) ผู้รับสมัคร

               .............................................................................

                วันที่รับสมัคร .............../.............../.............