ใบสมัครเข้าเรียนเลื่อนชั้น ม.4 ปีการศึกษา 2564 โรงเรียนปากคาดพิทยาคม

ใบสมัครลำดับที่ 119        แผนการเรียน แผนการเรียนวิทยาศาสตร์-คณิตศาสตร์        สมัครเมื่อวันที่ 15-03-21

ข้อมูลผู้สมัคร

เลขบัตรประจำตัวประชาชน

1430301401815

รหัสนักเรียน

11858

ชั้นมัธยมศึกษาปีที่

3/4

ชื่อ สกุล

นางสาวบุษกร บาลเย็น

Name Lastname

Miss Budsakorn Banyen

วัน เดือน ปีเกิด

21/12/2548

จังหวัดที่เกิด

บึงกาฬ

อีเมล

หมู่โลหิต

B

เชื้อชาติ

ไทย

สัญชาติ

ไทย

ศาสนา

พุทธ

ภาษาที่ใช้เป็นหลัก

ไทย

ภาษาอื่น

น้ำหนัก

46  กก.

ส่วนสูง

165  ซม.

สถานภาพของบิดามารดา

สมรส อยู่ด้วยกัน

เบอร์โทรศัพท์

0966585643


ข้อมูลที่อยู่

ที่อยู่ตามทะเบียนบ้าน เลขที่บ้าน

38010032654

ที่อยู่

202 12 โนนสง่า   หนองเลิง  เมือง  บึงกาฬ  38000

ที่อยู่ปัจจุบัน เลขที่บ้าน

38010032654

ที่อยู่

202 12 โนนสง่า   หนองเลิง  เมือง  บึงกาฬ  38000

ปัจจุบันอาศัยอยู่กับ  บิดา มารดา

เบอร์โทรศัพท์ผู้ที่นักเรียนอาศัยอยู่ด้วย   0966585643


ข้อมูลเพิ่มเติม

สถานที่อยู่อาศัย  ที่พักนักเรียน
ความด้อยโอกาส 
ความพิการ  
วิธีการมาโรงเรียน  พาหนะเสียค่าโดยสาร
เวลาที่ใช้  60 นาที
ระยะทาง  ลาดยาง 17 กม.   ลูกรัง กม.
พี่ชาย  1 คน
พี่สาว   คน
น้องชาย  คน
น้องสาว  คน
เป็นบุตรลำดับที่  2

ข้อมูลผู้ปกครอง

ข้อมูลบิดา

เลขบัตรประจำตัวประชาชน

3430300113375

ชนิดบัตร

บัตรประจำตัวประชาชน

ชื่อ สกุล

นายสาคร บาลเย็น

หมู่โลหิต

B

อาชีพ

เกษตรกร

รายได้

1000

เบอร์โทรศัพท์

0966585643


ข้อมูลมารดา

เลขบัตรประจำตัวประชาชน

3430300164727

ชนิดบัตร

บัตรประจำตัวประชาชน

ชื่อ สกุล

นางอิ๊ด บาลเย็น

หมู่โลหิต

B

อาชีพ

เกษตรกร

รายได้

1000

เบอร์โทรศัพท์

0966585643


ข้อมูลผู้ปกครอง

เลขบัตรประจำตัวประชาชน

3430300113375

ชนิดบัตร

บัตรประจำตัวประชาชน

ชื่อ สกุล

นายสาคร บาลเย็น

หมู่โลหิต

B

อาชีพ

เกษตรกร

รายได้

1000

เบอร์โทรศัพท์

0966585643


โปรดพิมพ์เก็บไว้เพื่อเป็นหลักฐาน



ลงชื่อ (..........................................................................) ผู้สมัคร


                    นางสาวบุษกร บาลเย็น

                    วันที่สมัคร 15-03-21

ลงชื่อ (..........................................................................) ผู้รับสมัคร

               .............................................................................

                วันที่รับสมัคร .............../.............../.............