ใบสมัครเข้าเรียนเลื่อนชั้น ม.4 ปีการศึกษา 2564 โรงเรียนปากคาดพิทยาคม

ใบสมัครลำดับที่ 118        แผนการเรียน แผนการเรียนวิทยาศาสตร์-คณิตศาสตร์        สมัครเมื่อวันที่ 14-03-21

ข้อมูลผู้สมัคร

เลขบัตรประจำตัวประชาชน

1139800099511

รหัสนักเรียน

11856

ชั้นมัธยมศึกษาปีที่

3/4

ชื่อ สกุล

เด็กหญิงธณิสรา ผาฤทธิ์

Name Lastname

Miss Thnisra Phrit

วัน เดือน ปีเกิด

20/12/2548

จังหวัดที่เกิด

บึงกาฬ

อีเมล

หมู่โลหิต

B

เชื้อชาติ

ไทย

สัญชาติ

ไทย

ศาสนา

พุทธ

ภาษาที่ใช้เป็นหลัก

ภาษาไทย

ภาษาอื่น

ญี่ปุ่น

น้ำหนัก

43.00  กก.

ส่วนสูง

161  ซม.

สถานภาพของบิดามารดา

สมรส อยู่ด้วยกัน

เบอร์โทรศัพท์

0953151689


ข้อมูลที่อยู่

ที่อยู่ตามทะเบียนบ้าน เลขที่บ้าน

38050014533

ที่อยู่

9  ปากคาด  ป่กคาด  บึงกาฬ  38190

ที่อยู่ปัจจุบัน เลขที่บ้าน

38050014533

ที่อยู่

9  ปากคาด  ป่กคาด  บึงกาฬ  38190

ปัจจุบันอาศัยอยู่กับ  บิดา-มารดา

เบอร์โทรศัพท์ผู้ที่นักเรียนอาศัยอยู่ด้วย   0826501694


ข้อมูลเพิ่มเติม

สถานที่อยู่อาศัย  ที่พักนักเรียน
ความด้อยโอกาส 
ความพิการ  
วิธีการมาโรงเรียน  พาหนะไม่เสียค่าโดยสาร
เวลาที่ใช้  10 นาที
ระยะทาง  ลาดยาง 5 กม.   ลูกรัง 5 กม.
พี่ชาย  0 คน
พี่สาว  1 คน
น้องชาย  0 คน
น้องสาว  1 คน
เป็นบุตรลำดับที่  2

ข้อมูลผู้ปกครอง

ข้อมูลบิดา

เลขบัตรประจำตัวประชาชน

3460700148931

ชนิดบัตร

บัตรประจำตัวประชาชน

ชื่อ สกุล

นายธานินทร์ ผาฤทธิ์

หมู่โลหิต

B

อาชีพ

ช่างตัดผม

รายได้

5,000

เบอร์โทรศัพท์

0910546078


ข้อมูลมารดา

เลขบัตรประจำตัวประชาชน

341000006230

ชนิดบัตร

บัตรประจำตัวประชาชน

ชื่อ สกุล

ประภัสสร ผาฤทธิ์

หมู่โลหิต

O

อาชีพ

ผู้ช่วยผู้ใหญ่บ้าน

รายได้

5,000

เบอร์โทรศัพท์

0826501694


ข้อมูลผู้ปกครอง

เลขบัตรประจำตัวประชาชน

3431000006230

ชนิดบัตร

บัตรประจำตัวประชาชน

ชื่อ สกุล

ประภัสสร ผาฤทธิ์

หมู่โลหิต

O

อาชีพ

ผู้ช่วยผู้ใหญ่บ้าน

รายได้

5,000

เบอร์โทรศัพท์

0826501694


โปรดพิมพ์เก็บไว้เพื่อเป็นหลักฐาน



ลงชื่อ (..........................................................................) ผู้สมัคร


                    เด็กหญิงธณิสรา ผาฤทธิ์

                    วันที่สมัคร 14-03-21

ลงชื่อ (..........................................................................) ผู้รับสมัคร

               .............................................................................

                วันที่รับสมัคร .............../.............../.............