ใบสมัครเข้าเรียนเลื่อนชั้น ม.4 ปีการศึกษา 2564 โรงเรียนปากคาดพิทยาคม

ใบสมัครลำดับที่ 116        แผนการเรียน แผนการเรียนวิทย์-เตรียมวิศวะ        สมัครเมื่อวันที่ 14-03-21

ข้อมูลผู้สมัคร

เลขบัตรประจำตัวประชาชน

1431000164866

รหัสนักเรียน

11854

ชั้นมัธยมศึกษาปีที่

3/4

ชื่อ สกุล

นางสาวชลลดา ค้อชากุล

Name Lastname

Miss Chollada Korchakul

วัน เดือน ปีเกิด

05/08/2548

จังหวัดที่เกิด

บึงกาฬ

อีเมล

หมู่โลหิต

B

เชื้อชาติ

ไทย

สัญชาติ

ไทย

ศาสนา

พุทธ

ภาษาที่ใช้เป็นหลัก

ภาษาไทย

ภาษาอื่น

ภาษาไทย

น้ำหนัก

55  กก.

ส่วนสูง

158  ซม.

สถานภาพของบิดามารดา

สมรส อยู่ด้วยกัน

เบอร์โทรศัพท์

0981500749


ข้อมูลที่อยู่

ที่อยู่ตามทะเบียนบ้าน เลขที่บ้าน

43100134575

ที่อยู่

1หมู่18 บ้านสามพาดพัฒนา  ปากคาด  ปากคาด  บึงกาฬ  38190

ที่อยู่ปัจจุบัน เลขที่บ้าน

43100134575

ที่อยู่

1หมู่18 บ้านสามพาดพัฒนา  ปากคาด  ปากคาด  บึงกาฬ  38190

ปัจจุบันอาศัยอยู่กับ  พ่อแม่

เบอร์โทรศัพท์ผู้ที่นักเรียนอาศัยอยู่ด้วย   0986349008


ข้อมูลเพิ่มเติม

สถานที่อยู่อาศัย  ที่พักนักเรียน
ความด้อยโอกาส 
ความพิการ  
วิธีการมาโรงเรียน  พาหนะเสียค่าโดยสาร
เวลาที่ใช้  15 นาที
ระยะทาง  ลาดยาง 7 กม.   ลูกรัง 0 กม.
พี่ชาย  2 คน
พี่สาว   คน
น้องชาย  คน
น้องสาว  คน
เป็นบุตรลำดับที่  3

ข้อมูลผู้ปกครอง

ข้อมูลบิดา

เลขบัตรประจำตัวประชาชน

3431000258310

ชนิดบัตร

บัตรประจำตัวประชาชน

ชื่อ สกุล

นาย อรุณ ค้อชากุล

หมู่โลหิต

O

อาชีพ

เกษตกร

รายได้

15000

เบอร์โทรศัพท์

0934407277


ข้อมูลมารดา

เลขบัตรประจำตัวประชาชน

3431000257615

ชนิดบัตร

บัตรประจำตัวประชาชน

ชื่อ สกุล

นางสาวผุดผาด แสงวิชา

หมู่โลหิต

A

อาชีพ

เกษตกร

รายได้

15000

เบอร์โทรศัพท์

0986349008


ข้อมูลผู้ปกครอง

เลขบัตรประจำตัวประชาชน

3431000258310

ชนิดบัตร

บัตรประจำตัวประชาชน

ชื่อ สกุล

นายอรุณ ค้อชากุล

หมู่โลหิต

O

อาชีพ

เกษตกร

รายได้

15000

เบอร์โทรศัพท์

0934407277


โปรดพิมพ์เก็บไว้เพื่อเป็นหลักฐาน



ลงชื่อ (..........................................................................) ผู้สมัคร


                    นางสาวชลลดา ค้อชากุล

                    วันที่สมัคร 14-03-21

ลงชื่อ (..........................................................................) ผู้รับสมัคร

               .............................................................................

                วันที่รับสมัคร .............../.............../.............