ใบสมัครเข้าเรียนเลื่อนชั้น ม.4 ปีการศึกษา 2564 โรงเรียนปากคาดพิทยาคม

ใบสมัครลำดับที่ 111        แผนการเรียน แผนการเรียนแผนการศิลป์-ค้าธุรกิจสมัยใหม่        สมัครเมื่อวันที่ 15-03-21

ข้อมูลผู้สมัคร

เลขบัตรประจำตัวประชาชน

1100401280176

รหัสนักเรียน

11849

ชั้นมัธยมศึกษาปีที่

3/4

ชื่อ สกุล

นายภานุวัฒน์ ทาแกง

Name Lastname

Mr Panuwat takaeng

วัน เดือน ปีเกิด

07/07/2548

จังหวัดที่เกิด

บึงกาฬ

อีเมล

panuwat17020@gmail.com

หมู่โลหิต

O

เชื้อชาติ

ไทย

สัญชาติ

ไทย

ศาสนา

พุทธ

ภาษาที่ใช้เป็นหลัก

ไทย

ภาษาอื่น

อังกฤษ

น้ำหนัก

45  กก.

ส่วนสูง

169  ซม.

สถานภาพของบิดามารดา

สมรส อยู่ด้วยกัน

เบอร์โทรศัพท์

0932744349


ข้อมูลที่อยู่

ที่อยู่ตามทะเบียนบ้าน เลขที่บ้าน

43100048881

ที่อยู่

96 หมู่5 บ.ดอนเมืองใหม่ ถนน.ปากคาด  โนนศิลา  ปากคาด  บึงกาฬ  38190

ที่อยู่ปัจจุบัน เลขที่บ้าน

43100048881

ที่อยู่

96 หมู่5 บ.ดอนเมืองใหม่  โนนศิลา  ปากคาด  บึงกาฬ  38190

ปัจจุบันอาศัยอยู่กับ  บิดา/มารดา

เบอร์โทรศัพท์ผู้ที่นักเรียนอาศัยอยู่ด้วย   0650215857


ข้อมูลเพิ่มเติม

สถานที่อยู่อาศัย  ที่พักนักเรียน
ความด้อยโอกาส 
ความพิการ  
วิธีการมาโรงเรียน  พาหนะไม่เสียค่าโดยสาร
เวลาที่ใช้  10 นาที
ระยะทาง  ลาดยาง 3 กม.   ลูกรัง 3 กม.
พี่ชาย  0 คน
พี่สาว  1 คน
น้องชาย  0 คน
น้องสาว  0 คน
เป็นบุตรลำดับที่  2

ข้อมูลผู้ปกครอง

ข้อมูลบิดา

เลขบัตรประจำตัวประชาชน

3570101240147

ชนิดบัตร

บัตรประจำตัวประชาชน

ชื่อ สกุล

คงเดช ทาแกง

หมู่โลหิต

A

อาชีพ

รับจ้าง

รายได้

9000

เบอร์โทรศัพท์

0652786176


ข้อมูลมารดา

เลขบัตรประจำตัวประชาชน

3431000076165

ชนิดบัตร

บัตรประจำตัวประชาชน

ชื่อ สกุล

นส.พัชรินทร์ นาแว่น

หมู่โลหิต

O

อาชีพ

รับจ้าง

รายได้

8000

เบอร์โทรศัพท์

0650215857


ข้อมูลผู้ปกครอง

เลขบัตรประจำตัวประชาชน

3431000076165

ชนิดบัตร

บัตรประจำตัวประชาชน

ชื่อ สกุล

นส.พัชรินทร์ นาแว่น

หมู่โลหิต

O

อาชีพ

รับจ้าง

รายได้

8000

เบอร์โทรศัพท์

0650215857


โปรดพิมพ์เก็บไว้เพื่อเป็นหลักฐาน



ลงชื่อ (..........................................................................) ผู้สมัคร


                    นายภานุวัฒน์ ทาแกง

                    วันที่สมัคร 15-03-21

ลงชื่อ (..........................................................................) ผู้รับสมัคร

               .............................................................................

                วันที่รับสมัคร .............../.............../.............