ใบสมัครเข้าเรียนเลื่อนชั้น ม.4 ปีการศึกษา 2564 โรงเรียนปากคาดพิทยาคม

ใบสมัครลำดับที่ 102        แผนการเรียน แผนการเรียนแผนการศิลป์-อังกฤษธุรกิจ        สมัครเมื่อวันที่ 12-03-21

ข้อมูลผู้สมัคร

เลขบัตรประจำตัวประชาชน

1431000165030

รหัสนักเรียน

12658

ชั้นมัธยมศึกษาปีที่

3/3

ชื่อ สกุล

นางสาวศศิณา หงษ์ภูมี

Name Lastname

Miss Sasina Hongphoomee

วัน เดือน ปีเกิด

15/08/2548

จังหวัดที่เกิด

หนองคาย

อีเมล

หมู่โลหิต

O

เชื้อชาติ

ไทย

สัญชาติ

ไทย

ศาสนา

พุทธ

ภาษาที่ใช้เป็นหลัก

ไทย

ภาษาอื่น

น้ำหนัก

56  กก.

ส่วนสูง

160  ซม.

สถานภาพของบิดามารดา

สมรส อยู่ด้วยกัน

เบอร์โทรศัพท์

0933201764


ข้อมูลที่อยู่

ที่อยู่ตามทะเบียนบ้าน เลขที่บ้าน

43100022378

ที่อยู่

18 ม.1 บ.โนนศิลา ต.โนนศิลา อ.ปากคาด จ.บึงกาฬ  โนนศิลา  ปากคาด  บึงก  38190

ที่อยู่ปัจจุบัน เลขที่บ้าน

43100022378

ที่อยู่

18 ม.1 บ.โนนศิลา ต.โนนศิลา อ.ปากคาด จ.บึงกาฬ  โนนศิลา  ปากคาด  บึงก  38190

ปัจจุบันอาศัยอยู่กับ  บิดามารดา

เบอร์โทรศัพท์ผู้ที่นักเรียนอาศัยอยู่ด้วย   0990767446


ข้อมูลเพิ่มเติม

สถานที่อยู่อาศัย  ที่พักนักเรียน
ความด้อยโอกาส 
ความพิการ  
วิธีการมาโรงเรียน  พาหนะไม่เสียค่าโดยสาร
เวลาที่ใช้  10 นาที
ระยะทาง  ลาดยาง 2 กม.   ลูกรัง 2 กม.
พี่ชาย  0 คน
พี่สาว  0 คน
น้องชาย  1 คน
น้องสาว  0 คน
เป็นบุตรลำดับที่  1

ข้อมูลผู้ปกครอง

ข้อมูลบิดา

เลขบัตรประจำตัวประชาชน

3430600569609

ชนิดบัตร

บัตรประจำตัวประชาชน

ชื่อ สกุล

บุญศรี หงษ์ภูมี

หมู่โลหิต

O

อาชีพ

เกษตร

รายได้

10000-20000

เบอร์โทรศัพท์

0990767446


ข้อมูลมารดา

เลขบัตรประจำตัวประชาชน

3431000193811

ชนิดบัตร

บัตรประจำตัวประชาชน

ชื่อ สกุล

ยุพา คูณเศษ

หมู่โลหิต

O

อาชีพ

เกษตร

รายได้

10000-20000

เบอร์โทรศัพท์

0990767446


ข้อมูลผู้ปกครอง

เลขบัตรประจำตัวประชาชน

3431000193811

ชนิดบัตร

บัตรประจำตัวประชาชน

ชื่อ สกุล

ยุพา คูณเศษ

หมู่โลหิต

O

อาชีพ

เกษตร

รายได้

10000-20000

เบอร์โทรศัพท์

0990767446


โปรดพิมพ์เก็บไว้เพื่อเป็นหลักฐาน



ลงชื่อ (..........................................................................) ผู้สมัคร


                    นางสาวศศิณา หงษ์ภูมี

                    วันที่สมัคร 12-03-21

ลงชื่อ (..........................................................................) ผู้รับสมัคร

               .............................................................................

                วันที่รับสมัคร .............../.............../.............