ใบสมัครเข้าเรียนเลื่อนชั้น ม.4 ปีการศึกษา 2564 โรงเรียนปากคาดพิทยาคม

ใบสมัครลำดับที่ 10        แผนการเรียน แผนการเรียนวิทยาศาสตร์-คณิตศาสตร์        สมัครเมื่อวันที่ 12-03-21

ข้อมูลผู้สมัคร

เลขบัตรประจำตัวประชาชน

1430301387677

รหัสนักเรียน

11742

ชั้นมัธยมศึกษาปีที่

3/1

ชื่อ สกุล

นายวิชยุฒม์ บุตรศรีภูมิ

Name Lastname

Mr Witchayut Butrsriphum

วัน เดือน ปีเกิด

12/02/2548

จังหวัดที่เกิด

บึงกาฬ

อีเมล

witchayutbut@gmail.com

หมู่โลหิต

ไม่ทราบหมู่เลือด

เชื้อชาติ

ไทย

สัญชาติ

ไทย

ศาสนา

พุทธ

ภาษาที่ใช้เป็นหลัก

ภาษาไทย

ภาษาอื่น

-

น้ำหนัก

86  กก.

ส่วนสูง

178  ซม.

สถานภาพของบิดามารดา

สมรส อยู่ด้วยกัน

เบอร์โทรศัพท์

0838730464


ข้อมูลที่อยู่

ที่อยู่ตามทะเบียนบ้าน เลขที่บ้าน

43030149901

ที่อยู่

8/12  หนองเลิง  เมืองบึงกาฬ  บึงกาฬ  38000

ที่อยู่ปัจจุบัน เลขที่บ้าน

43030149901

ที่อยู่

8/12  หนองเลิง  เมืองบึงกาฬ  บึงกาฬ  38000

ปัจจุบันอาศัยอยู่กับ  บิดา มารดา

เบอร์โทรศัพท์ผู้ที่นักเรียนอาศัยอยู่ด้วย   0837754982


ข้อมูลเพิ่มเติม

สถานที่อยู่อาศัย  ที่พักนักเรียน
ความด้อยโอกาส 
ความพิการ  
วิธีการมาโรงเรียน  พาหนะเสียค่าโดยสาร
เวลาที่ใช้  24 นาที
ระยะทาง  ลาดยาง 15 กม.   ลูกรัง 2 กม.
พี่ชาย  0 คน
พี่สาว  1 คน
น้องชาย  0 คน
น้องสาว  0 คน
เป็นบุตรลำดับที่  2

ข้อมูลผู้ปกครอง

ข้อมูลบิดา

เลขบัตรประจำตัวประชาชน

3430300166223

ชนิดบัตร

บัตรประจำตัวประชาชน

ชื่อ สกุล

บุญมา บุตรศรีภูมิ

หมู่โลหิต

B

อาชีพ

เกษตรกร

รายได้

3,200

เบอร์โทรศัพท์

0956689150


ข้อมูลมารดา

เลขบัตรประจำตัวประชาชน

3430300159588

ชนิดบัตร

บัตรประจำตัวประชาชน

ชื่อ สกุล

อาภา บุตรศรีภูมิ

หมู่โลหิต

O

อาชีพ

เกษตรกร

รายได้

3,300

เบอร์โทรศัพท์

0837754982


ข้อมูลผู้ปกครอง

เลขบัตรประจำตัวประชาชน

3430300159588

ชนิดบัตร

บัตรประจำตัวประชาชน

ชื่อ สกุล

อาภา บุตรศรีภูมิ

หมู่โลหิต

O

อาชีพ

เกษตรกร

รายได้

3,300

เบอร์โทรศัพท์

0837754982


โปรดพิมพ์เก็บไว้เพื่อเป็นหลักฐาน



ลงชื่อ (..........................................................................) ผู้สมัคร


                    นายวิชยุฒม์ บุตรศรีภูมิ

                    วันที่สมัคร 12-03-21

ลงชื่อ (..........................................................................) ผู้รับสมัคร

               .............................................................................

                วันที่รับสมัคร .............../.............../.............