ใบสมัครเข้าเรียนเลื่อนชั้น ม.4 ปีการศึกษา 2564 โรงเรียนปากคาดพิทยาคม

ใบสมัครลำดับที่ 1        แผนการเรียน แผนการเรียนวิทยาศาสตร์-คณิตศาสตร์        สมัครเมื่อวันที่ 11-03-21

ข้อมูลผู้สมัคร

เลขบัตรประจำตัวประชาชน

1430301389858

รหัสนักเรียน

11732

ชั้นมัธยมศึกษาปีที่

3/1

ชื่อ สกุล

นายกันต์กมน ศรีพลัง

Name Lastname

Mr Kankamon Sripalang

วัน เดือน ปีเกิด

25/03/2548

จังหวัดที่เกิด

บึงกาฬ

อีเมล

หมู่โลหิต

ไม่ทราบหมู่เลือด

เชื้อชาติ

ไทย

สัญชาติ

ไทย

ศาสนา

พุทธ

ภาษาที่ใช้เป็นหลัก

ไทย

ภาษาอื่น

น้ำหนัก

56  กก.

ส่วนสูง

173  ซม.

สถานภาพของบิดามารดา

สมรส อยู่ด้วยกัน

เบอร์โทรศัพท์

0957858754


ข้อมูลที่อยู่

ที่อยู่ตามทะเบียนบ้าน เลขที่บ้าน

43030448517

ที่อยู่

3/5 บ้านโนนยาง  หอคำ  เมืองบึงกาฬ  บึงกาฬ  38000

ที่อยู่ปัจจุบัน เลขที่บ้าน

43030448517

ที่อยู่

3/5 บ้านโนนยาง  หอคำ  เมืองบึงกาฬ  บึงกาฬ  38000

ปัจจุบันอาศัยอยู่กับ  บิดา มารดา

เบอร์โทรศัพท์ผู้ที่นักเรียนอาศัยอยู่ด้วย   0953610933


ข้อมูลเพิ่มเติม

สถานที่อยู่อาศัย  ที่พักนักเรียน
ความด้อยโอกาส 
ความพิการ  
วิธีการมาโรงเรียน  พาหนะเสียค่าโดยสาร
เวลาที่ใช้  30 นาที
ระยะทาง  ลาดยาง 18 กม.   ลูกรัง กม.
พี่ชาย   คน
พี่สาว  1 คน
น้องชาย  คน
น้องสาว  1 คน
เป็นบุตรลำดับที่  2

ข้อมูลผู้ปกครอง

ข้อมูลบิดา

เลขบัตรประจำตัวประชาชน

3430300198052

ชนิดบัตร

บัตรประจำตัวประชาชน

ชื่อ สกุล

ทองมาก ศรีพลัง

หมู่โลหิต

O

อาชีพ

รับจ้างทั่วไป

รายได้

5000

เบอร์โทรศัพท์

0858411808


ข้อมูลมารดา

เลขบัตรประจำตัวประชาชน

3430300162511

ชนิดบัตร

บัตรประจำตัวประชาชน

ชื่อ สกุล

สุวรรณ สารวรรณ

หมู่โลหิต

A

อาชีพ

รับจ้างทั่วไป

รายได้

4000

เบอร์โทรศัพท์

0953610933


ข้อมูลผู้ปกครอง

เลขบัตรประจำตัวประชาชน

3430300198052

ชนิดบัตร

บัตรประจำตัวประชาชน

ชื่อ สกุล

ทองมาก ศรีพลัง

หมู่โลหิต

O

อาชีพ

รับจ้างทั่วไป

รายได้

5000

เบอร์โทรศัพท์

0858411808


โปรดพิมพ์เก็บไว้เพื่อเป็นหลักฐาน



ลงชื่อ (..........................................................................) ผู้สมัคร


                    นายกันต์กมน ศรีพลัง

                    วันที่สมัคร 11-03-21

ลงชื่อ (..........................................................................) ผู้รับสมัคร

               .............................................................................

                วันที่รับสมัคร .............../.............../.............